Patologie Gomito

Triade Terribile

Casi Difficili

La triade terribile o anche detta in inglese Terrible Triad è una patologia complessa traumatica del gomito caratterizzata da una (1) lussazione posteriore di gomito, (2) una frattura della coronoide ed (3) una frattura del capitello radiale. Questo complesso di lesioni osteo-capsulo-legamentose in passato è sempre stata fonte di scarsi risultati funzionali con pazienti che lamentavano dolore e perdita della funzione del gomito e da qui la nascita del termine "TERRIBILE". I risultati scadenti erano soprattutto dovuti alla non perfetta conoscenza dell’anatomia funzionale del gomito e alle tecniche chirurgiche inadeguate.

La Figura 1 rappresenta un classico caso di triade terribile caratterizzata appunto dalla lussazione di gomito, dalla frattura della coronoide e dalla frattura del capitello radiale.

La difficoltà di trattamento della triade terribile è dovuta alla difficoltà di trovare un buon equilibrio fra stabilità articolare e arco di movimento. Il trattamento non chirurgico della triade terribile può essere raramente consigliata in casi isolati, ma più spesso determina dei risultati funzionali scadenti. I risultati scadenti sono dovuti al fatto che se il gomito rimane troppo tempo immobilizzato può diventare rigido e al contrario se viene mobilizzato troppo precocemente può diventare un gomito instabile, un gomito cioè che si lussa o sublussa nuovamente durante i gesti quotidiani.

La Figura 2 mostra il fallimento di un trattamento non chirurgico (conservativo) di una triade terribile arrivata nei nostri studi un mese dopo il trauma e che al controllo radiografico era instabile (recidiva lussazione).

Al contrario in altri casi il trattamento in gesso o tutore è risultato essere eccessivamente lungo per cui il paziente manifestava rigidità di gomito. Recatosi per un consiglio nei nostri ambulatori abbiamo evidenziato una severa rigidità di gomito dovuta alla formazione di tessuto osseo in eccesso (ossificazioni eterotopiche); Figura 3.

Questi 2 casi sono esplicativi delle complicanze che possono emergere quando il trattamento della triade terribile non è corretto o quando pur a seguito di un trattamento corretto subentrano delle complicanze ampiamente descritte nella letteratura scientifica.

Il paziente affetto da una triade terribile deve infatti essere consapevole che quel gomito raramente tornerà un gomito normale. L’obbiettivo del nostro trattamento è quello di riportare il gomito ad una buona funzione senza dolore il che può voler dire perdere dei gradi di movimento.

La Figura 4 mostra una paziente trattata chirurgicamente con un buon risultato funzionale ma con un movimento del gomito ridotto. La paziente tuttavia era molto soddisfatta perché il movimento perso non limitava la sua vita di tutti i giorni e non sentiva dolore.

Trattamento

Attualmente il nostro trattamento di scelta è un trattamento chirurgico aggressivo ("all in one") che prevede il trattamento chirurgico di tutte e tre le componenti della triade terribile. Oltre alla riduzione della lussazione, i legamenti del gomito vengono reinseriti con una o 2 viti, la coronoide viene reinserita nella sua posizione anatomica, il capitello radiale viene riparato se possibile o sostituito con una protesi di capitello radiale nel caso in cui il capitello non sia riparabile.

La Figura 5 mostra il trattamento con sintesi mentre la figura 6 il trattamento con sostituzione protesica del capitello radiale.

Il beneficio della tecnica "all-in-one" è quella di riparare tutto il riparabile e di permettere una mobilizzazione da subito senza la prescrizione del tutore o una immobilizzazione in gesso

Il video riporta il risultato radiografico e clinico del trattamento "all in one" in un giovane paziente in cui il gomito è tornato quasi normale in breve tempo (2 mesi).

Per ulteriori informazioni contattare il dott Blonna Davide all’email davide.blonna@virgilio.it

Fillippo Castoldi Prof.
Fillippo Castoldi
Davide Blonna Dott.
Davide Blonna

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