Patologie Ginocchio

Patologie dell'articolazione Femoro-Rotulea

Che cosa è l’articolazione femoro-rotulea?

La femoro-rotulea è, come dice il termine stesso, l’articolazione tra la troclea del femore e la rotula. Si trova nella parte anteriore del ginocchio. La rotula durante i movimenti di flessione-estensione del ginocchio scorre in un “binario”, noto come troclea. La troclea non costituisce un “binario” molto profondo nella normale anatomia. Inoltre, in alcuni pazienti è presente una cosiddetta displasia della troclea. Una troclea displastica è ancora meno profonda del normale e in alcuni casi può anche essere convessa. Questa premessa serve a dimostrare come la femoro-rotulea sia un’articolazione instabile, confrontata con altre articolazioni, quali l’anca o la caviglia. La stabilità della rotula è fornita da stabilizzatori statici (il retinacolo mediale e laterale, la forma della rotula e della troclea, l’allineamento dell’arto inferiore) e dinamici (il muscolo quadricipite, il tendine rotuleo, la bendelletta ileo-tibiale e il bicipite femorale).

 

Una corretta anatomia e una buona funzonalità dei muscoli e legamenti permettono un corretto scorrimento della rotula nella troclea femorale.Se vi sono alterazioni dell’anatomia ossea del femore o della rotula, uno scorretto allineamento dell’arto o una insufficienza dei muscoli sopra elencati, l’articolazione femoro-rotula può andare incontro a diversi quadri patologici.

Le due principali patologie dell’articolazione femoro-rotulea sono:

1.    l’iperpressione femoro-rotulea esterna (o sindrome femoro-rotulea)                           

2.    l’instabilità femoro-rotulea Iperpressione femoro-rotulea esterna (o sindrome femoro-rotulea)

 

L’iperpressione femoro-rotulea esterna (o sindrome femoro-rotulea) è una condizione relativamente comune nell’adolescente (soprattutto di genere femminile), nell’atleta che sovraccarica l’artiolzazione femoro-rotulea (danza, sollevamento pesi, etc.) e nell’adulto non sportivo. Questa condizione è principalemtne dovuta a un alterato scorrimento della rotula nella troclea, per una o più alterazioni ossee, muscolari e tendinee sopra descritte. Se la rotula non scorre nella porzione centrale del suo binario, ma scorre sulla parte laterale (o più raramente mediale), si verifica inizialmente un sovraccarico, che a lungo andare può danneggiare la cartilagine del femore e della rotula stessa.  

 

 

Quali sono i sintomi della sindrome femoro-rotulea?

La sindrome femoro-rotulea è caratterizzata da dolore nella parte anteriore  del ginocchio. Talvolta si può verificare uno pseudo-blocco articolare di natura antalgica. Sono spesso presenti ipotonotrofia del quadricipite e tumefazione del ginocchio. Durante la flesso-estensione del ginocchio il paziente può percepire una sensazione di scroscio e crepitio. Il dolore tipicamente si presenta durante alcune attività, come ad esempio salire-scendere le scale o camminare in discesa Tipico è il cosiddetto "segno del cinema", ossia il dolore anteriore di ginocchio si accentua dopo aver mantenuto la posizione seduta per lungo tempo (come quando seduti al cinema, in macchina o in treno per lungo tempo). Il paziente sente spesso la necessità di dover estendere il ginocchio. All'esame clinico si evoca dolore richiedendo una contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza e durante la palpazione della rotule (soprattutto la faccetta rotulea esterna).

Come si fa diagnosi di sindrome femoro-rotulea?

Fondamentale è una radiografia del ginocchio in proiezione antero-posteriore, laterale e tangenziale per rotula.La Risonanza Magnetica e/o la TC possono aiutare nella conferma della diagnosi e nella valutazione di condizioni associate (sofferenza della cartilagine, lesione dei retinacoli, malallineamento dell’arto, etc.)In casi selezionati può essere necessaria una teleradiografia di tutto l’arto inferiore sotto carico (radiografia dalle anche alle caviglie), per valutare l’allineamento di tutto l’arto inferiore.

Come si tratta la sindrome femoro-rotulea?

Il primo approccio terapeutico di fronte a una sindrome femoro-rotulea è quasi sempre conservativo. Il trattamento conservativo si avvale fondamentalmente di:

1.    Riposo funzionale (eliminare tutte quelle attività che aumentano il dolore).                         

2.    Crioterapia (utilizzo della borsa del ghiaccio più volte al giorno).                                         

3.    Utilizzo di anti-infiammatori non steroidei.                                                                         

4.    Utilizzo di tutori per centramento della rotula o taping della rotula                                           

5.    Rinforzo muscolare soprattutto del quadricipite e in particolare del vasto mediale obliquo (inizialmente il rinforzo muscolare deve essere isometrico e, una volta risoltasi la fase acuta, può essere iniziato il potenziamento a catena cinetica chiusa, cercando di limitare la flesso-estensione del ginocchio).

6.    A questo tipo di trattamento possono essere aggiunte, a seconda dei casi, infiltrazioni con cortisonici o acido jaluronico.

E’ opportuno proseguire il trattamento conservativo per 4-6 mesi, o comunque fino all’ottenimento di un buon trofismo del muscolo quadricipite. Il trattamento conservativo risolve la sintomatologia nella grande maggioranza dei pazienti. Qualora questo non bastasse, può essere indicato il trattamento chirurgico.

Tra i più comuni trattamenti chirurgici per il trattamento della sindrome femoro-rotulea troviamo:

1.    la pulizia artroscopica. Le indicazioni ad una semplice artroscopia di ginocchio sono molto limitate. Tuttavia una pulizia artroscopica può essere efficace, nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una sofferenza della cartilagine (con fibrille e frastagliamenti), senza altre condizioni patologiche che possano aver causato la sindrome femoro-rotulea. Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni.

2.    il lateral release. Il lateral release è una procedura artroscopica o a cielo aperto, in cui si taglia il retinacolo laterale. Il retinacolo laterale è una struttura che mantiene la rotula lateralmente. Anche questo intervento ha indicazioni molto limitate ed è indicato solamente quando ci si trova di fronte ad una iperpressione rotulea esterna dovuta ad un retinacolo laterale “stretto”, senza altre condizioni patologiche che possano aver causato la sindrome femoro-rotulea. Questo intervento può tuttavia essere associato ad un riallineamento distale (vedi dopo). Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni.

3.    il riallineamento distale (o trasposizione della tuberosità tibiale anteriore o intervento di Fulkerson). La tuberosità tibiale anteriore è il punto in cui si inserisce il tendine rotuleo sulla tibia. Il tendine rotuleo fa parte del compartimento estensore del ginocchio (assieme alla rotula e al quadricipite) ed origina dalla rotula. Nel caso in cui lo scorrimento della rotula all’interno della troclea sia scorretto a causa di un malallineamento del compartimento estensore, l’intervento di trasposizione della tuberosità tibiale anteriore è la procedura di scelta. L’intervento consiste nell’eseguire un’incisione a livello della tibia anteriore. Dopo aver identificato la tuberosità tibiale anteriore e il tendine rotuleo, su di essa inserito, la tuberosità viene distaccata dalla tibia. Si ottiene in questo modo un blocco osseo con sopra inserito il tendine rotuleo. La tuberosità viene successivamente fissata in una posizione che è mediale (interna) ed anteriore rispetto alla posizione originale. In questo modo si riduce la pressione tra il femore e la rotula (grazie all’anteriorizzazione) e si migliora lo scorrimento della rotula nel solco femorale (grazie alla medializzazione). Nel post-operatorio, si può caricare il peso fin da subito, con 2 stampelle ed un tutore che mantiene il ginocchio esteso. Il tutore può essere rimosso in scarico per effettuare esercizi di recupero della motilità fin da subito. A 30 giorni dall’intervento il tutore può essere rimosso definitivamente e va iniziato un programma di rinforzo muscolare da proseguire per almeno 4 mesi o comunque fino all’ottenimento di un buon trofismo del muscolo quadricipite. 

 

 

Instabilità femoro-rotulea

Come accennato in precedenza, la femoro-rotulea è un’articolazione instabile, che, per anomalie ossee e di allineamento dall’arto, può andare incontro a lussazione. Raramente un ginocchio anatomicamente normale va incontro a lussazione rotulea, tranne che nel caso di un trauma importante. Quando la rotula si lussa esce dalla propria sede (la troclea femorale) e nella stragrande maggioranza dei casi si posiziona lateralmente. La lussazione rotulea è un evento importante e molto doloroso, fintanto che la rotula rimane lussata lateralmente. Molto spesso la rotula si riduce (ritorna nella propria posizione) da sola, senza bisogno di manovre specifiche. In alcuni casi questo non succede ed il paziente deve recarsi immediatamente al Pronto Soccorso ortopedico più vicino, per ridurre la rotula. Tipicamente la rotula si lussa, nei soggetti predisposti, con un movimento che prevede l’extrarotazione della tibia (piede ruotato in fuori) e la flessione del ginocchio (tipico è il movimento "en-dehors" della danza). Quando la rotula si lussa, nella quasi totalità dei casi si lesiona il legamento principale del retinacolo mediale (detto legamento patello-femorale mediale), che è il principale vincolo alla lussazione laterale della rotula. In un’alta percentuale di casi si possono anche riportare delle lesioni alla cartilagine del femore e della rotula. In alcuni casi la lussazione della rotula rappresenta un evento isolato, ma più comunemente i pazienti si presentano al chirurgo ortopedico a seguito di numerose lussazioni rotulee.  

 

Come si tratta la lussazione rotulea?

Il trattamento della prima lussazione rotulea è in genere conservativo, con il posizionamento di una ginocchiera gessata o di un tutore di ginocchio per 3-4 settimane. Al paziente va comunicato tuttavia che l’evento si può ripetere e che, in tal caso, può essere opportuno consultare nuovamente l’ortopedico, per valutare ulteriori opzioni terapeutiche, tra cui quelle chirurgiche.

Tra queste troviamo:

1.    Riparazione o ricostruzione del legamento patello-femorale mediale. Come menzionato in precedenza, la lussazione comporta una rottura di questo legamento, che serve ad impedire la lateralizzazione (e la lussazione laterale) della rotula. Tuttavia molto spesso, la rottura del legamento è la conseguenza e non la causa della lussazione. Se non viene pertanto trattata la causa è molto probabile che il legamento riparato o ricostruito fallisca a seguito di una nuova lussazione. Raramente la ricostruzione/riparazione del legamento patello-femorale mediale viene eseguita da sola. Più spesso questa viene associata a una trasposizione della tuberosità tibiale anteriore (per la descrizione dell’intervento vedi sopra).  Il legamento può essere ritensionato o riparato direttamente con dei punti di sutura o, se il tessuto è scadente, può essere ricostruito con un tendine del paziente o con un tendine di donatore. La ricostruzione avviene ancorando il tendine alla rotula con delle ancorette o con dei tunnel ossei e al femore con un tunnel osseo ed una vite.

2.    Riallineamento distale (o trasposizione della tuberosità tibiale anteriore o intervento di Fulkerson). E’ il trattamento di scelta non solo per la sindrome femoro-rotulea descritta in precedenza, ma anche per l’instabilità femoro-rotulea. In questo secondo caso, alla trasposizione può essere associata una ricostruzione/riparazione del legamento patello-femorale mediale ed eventualmente un release laterale (per la descrizione dell’intervento vedi sopra).

3.    Trocleoplastica. Come descritto in precedenza, una delle principali cause di lussazione rotulea è la displasia della troclea. Nelle displasie gravi è stato proposto dalla scuola francese l’intervento di trocleoplastica, che consiste nel ridare profondità ad una troclea piatta o addirittura convessa. Tale procedura tuttavia va intrapresa con molta cautela e in casi selezionatissimi, perché mette ad alto rischio di artrosi (degenerazione della cartilagine) l’articolazione femoro-rotulea.

Paolo Rossi Prof.
Paolo Rossi
Rainero Del Din Dott.
Rainero Del Din
Sergio Fumero Dott.
Sergio Fumero
Victor Rosso Dott.
Victor Rosso
Fillippo Castoldi Prof.
Fillippo Castoldi
Marco Assom Dott.
Marco Assom
Lidia Salvadori Dott.
Lidia Salvadori
Fabrizio Trucchi Dott.
Fabrizio Trucchi
Gianluca Collo Dott.
Gianluca Collo
Antonio Marmotti Dott.
Antonio Marmotti
Roberto Rossi Prof.
Roberto Rossi
Margherita Germano Dott.
Margherita Germano
Matteo Bruzzone Dott.
Matteo Bruzzone
Federico Dettoni Dott.
Federico Dettoni
Davide Blonna Dott.
Davide Blonna
Massimo La Russa Dott.
Massimo La Russa
Davide Edoardo Bonasia Dott.
Davide Edoardo Bonasia
Alessandra Tellini Dott.
Alessandra Tellini

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Con grande piacere il nostro gruppo Spalla e Gomito sta organizzando il primo corso integrato con Cadaver Lab per professioni non chirurgiche, inclusi Fisioterapisti, Fisiatri, Medici dello Sport e Massofisioterapisti. Iscrivetevi numerosi. Il corso prevede 3 incontri teorici sulla patologia della spalla e del gomito, ed un cadaver lab sull'anatomia funzionale della spalla e del gomito. La parte di chirurgia e anatomia sarà diretta dal dott Davide Blonna. La parte di riabilitazione dal dott Daniele Morfino Sono previsti crediti ECM Per informazioni segreteria@formazione-sanitaria.it davide.blonna@virgilio.it