Patologie Ginocchio

Lesioni dei legamenti

 

 

Quali sono i principali legamenti del ginocchio?                                                                                                                                                                                                            

Nel ginocchio ci sono 4 legamenti principali:                                                                                

1)    Legamento crociato anteriore                                                                                            

2)    Legamento crociato posteriore                                                                                              

3)    Legamento collaterale mediale o interno                                                                             

4)    Legamento collaterale laterale o esterno                                                                                               

 

Tutti e quattro i legamenti sono tesi tra la tibia (l’osso principale della gamba) e il femore (l’osso della coscia). I legamenti crociati, anteriore e posteriore, si trovano centralmente all’interno del ginocchio e hanno la funzione di evitare la traslazione anteriore e posteriore della tibia sul femore. Ai lati del ginocchio (sulla faccia interna ed esterna), vi sono i legamenti collaterali, mediale e laterale, che hanno la funzione di limitare i movimenti di lateralità tra femore e tibia. 

 

Lesione dei legamenti                                                                                                                                     

Tali legamenti si possono lesionare a seguito di una distorsione di ginocchio. I legamenti più comunemente lesionati sono il crociato anteriore e il collaterale mediale. Questi due legamenti spesso si lesionano contemporaneamente durante una distorsione. Gli sport più a rischio di lesione del legamento crociato anteriore sono lo sci, il calcio, il football americano, la pallavolo e il basket.

Il meccanismo di rottura del legamento crociato anteriore può verificarsi a causa di:

1)     iperestensione del ginocchio (ad es. calcio a vuoto del calciatore, ricaduta dal salto con il ginocchio esteso).

2)    valgo ed extra-rotazione (il piede è bloccato al terreno e il ginocchio si fette e ruota all’interno, mentre il piede ruota all’esterno, ad es. durante un contrasto per i calciatori). In questo caso si possono associare lesioni del legamento collaterale mediale e dei menischi.

3)    varo ed intrarotazione (il piede è bloccato al terreno e il ginocchio si fette e ruota all’esterno, mentre il piede ruota all’interno, ad es. ricaduta su un solo arto in condizione di non equilibrio). In questo caso si possono associare lesione del legamento collaterale esterno, dei menischi e del legamento crociato posteriore.

 

A seguito di un trauma ad alta energia (ad es. incidente in moto) i rapporti articolari tra tibia e femore posso essere persi permanentemente o temporaneamente. In questo caso si parla di lussazione di ginocchio. La lussazione di ginocchio rappresenta un’emergenza ortopedica, che richiede  una riduzione immediata in Pronto Soccorso. A seguito di una lussazione 2 o più legamenti del ginocchio vengono lesionati e talvolta si possono associare lesioni vascolari e nervose.

Sintomatologia delle lesioni legamentose del ginocchio

 FASE ACUTA (entro una settimana dal trauma).  Durante un trauma che causa una lesione isolata di un legamento, il paziente avverte spesso un rumore tipo schiocco seguito da intenso dolore e sensazione di ginocchio lasso, spesso con impossibilità a proseguire l'attività sportiva. Nelle ore successive può formarsi un versamento all'interno dell'articolazione.  il ginocchio si presenta solitamente tumefatto, dolente alla mobilizzazione e al carico.

FASE SUBACUTA (due settimane dopo il trauma) Il ginocchio solitamente si sgonfia e la sintomatologia migliora notevolmente, permettendo al paziente di ritornare alle normali attività quotidiane senza particolari problemi.

FASE CRONICA Tuttavia nelle lesioni complete del legamento crociato anteriore residua un’instabilità del ginocchio, che può manifestarsi come un cedimento (il ginocchio non è in grado di sostenere il peso corporeo) durante l’attività sportiva, i cambi di direzione o le camminate su terreni sconnessi. A seguito del cedimento si verifica spesso un versamento intrarticolare, con il ginocchio tumefatto e dolente. Possono essere presenti sintomi specifici di lesioni associate (vedi lesione dei menischi).

Come si fa diagnosi di lesione dei legamenti del ginocchio?

La storia clinica del paziente e l’esame clinico condotto dal chirurgo ortopedico indirizzano solitamente verso il sospetto di lesione legamentosa del ginocchio. Nella grande maggioranza dei casi è necessaria una radiografia in due proiezioni (antero-posteriore e laterale) del ginocchio per escludere patologie di natura ossea (distacchi delle spine tibiali, fratture del piatto tibiale). L’esame radiologico più preciso per individuare lesioni dei legamenti rimane tuttora la Risonanza Magnetica, che permette molto spesso di evidenziare la lesione dei legamenti e di fornire importanti informazioni per il trattamento della stessa. La Risonanza Magnetica evidenzia inoltre possibili lesioni associate, quali quelle a carico dei menischi e della cartilagine articolare.

 

Trattamento                                                                                                                                                                

Il tipo di trattamento per le lesioni legamentose del ginocchio dipende da diversi fattori, tra i quali:

1)    Gravità della lesione (lesione completa o parziale).                                                         

2)    Età del paziente.                                                                                                            

3)    Livello di attività sportiva o lavorativa.                                                                        

4)    Lesioni o patologie associate (lesioni dei menischi, artrosi grave, etc...)                     

Legamento crociato anteriore                                                                                                                             

Solitamente un ginocchio con lesione del legamento crociato anteriore consente di condurre pressochè normalmente le comuni attività quotidiane. Tuttavia un ginocchio senza crociato anteriore è un ginocchio instabile, che più facilmente va incontro a microtraumi distorsivi ripetuti. Questi predispongono a lesioni a carico dei menischi, della cartilagine e delle strutture legamentose periferiche, producendo un’artrosi precoce del ginocchio.  Ciononostante, l’intervento di ricostruzione, per quanto ripristini la stabilità e la funzionalita del ginocchio riducendo il rischio di lesioni associate, non protegge il ginocchio dalla degenerazione artrosica. Fatte quete considerazioni, il trattamento non chirurgico (astensione dalle attività sportive/lavorative ad alto impatto e la fisioterapia propriocettiva e di rinforzo muscolare), rappresenta una valida opzione terapeutica nel paziente con scarse richieste funzionali (generalmente sopra i 40 anni con stile di vita sedentario). Nel paziente giovane e sportivo o con attività lavorativa ad alto impatto, la tendenza è quella di trattare chirurgicamente la rottura del legamento crociato, per ripristinare una normale funzione del gionocchio ed evitare cedimenti ripetuti. L’atleta professionista o semiprofessionista difficilmente ritorna ai livelli di performence precedenti alla rottura del legamento crociato, a meno che il legamento crociato anteriore non venga ricostruito. L’indicazione chirurgica in questi casi è l’unica opzione terapeutica che riporti l’atleta agli allenamenti e alle competizioni.

Tecnica chirurgica di ricostruzione del legamento crociato anteriore

Le lesioni intrasostanza del legamento crociato anteriore non possono essere riparate o suturate ed il legamento va ricostruito con un altro tendine. I tendini più comunemente utilizzati sono:

1)    Tendine rotuleo (è il tendine che collega la rotula alla tibia).

2)    I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso (sono 2 muscoli della coscia, che si inseriscono sulla faccia antero mediale della tibia, vicino al ginocchio).

3)    Tendini di donatore provenienti dalla banca dei tessuti molli (tendine d’Achille, tendine rotuleo, gracile e semitendinoso, tibiale anteriore, etc...).  

Ognuna di queste teniche presenta vantaggi e svantaggi, ma nessuna ha dimostrato di essere superiore all’altra. Il chirurgo ortopedico a seconda dell’età del paziente, dell’attività sportiva o lavorativa e delle richieste funzionali, propone al paziente la tecnica più adatta al singolo caso.

Quando si utilizza il tendine rotuleo o il gracile-semitendinoso, questi vengono prelevati attraverso un'incisione anteriore al ginocchio. L’incisione è solitamente di 6 cm per il tendine rotuleo e di 4 cm per il gracile-semitendinoso. L’innesto così prelevato viene fatto passare attraverso tunnel ossei (femorale e tibiale) e quindi posizionato nella sua sede anatomica. A parte il prelievo dell’innesto, la procedura viene condotta interamente per via artroscoica.

 

Il neo-legamento viene infine fissato ai tunnel. Quando viene utilizzato un innesto di donatore, ovviamente non è necessaria la fase di prelievo e l’intervento viene condotto interamente per via artroscopica.   

La degenza post-operatoria è solitamente di 1 notte. Il paziente viene pertanto dimesso il giorno dopo l’intervento. Non è necessario l’utilizzo di un tutore, salvo casi selezionati, ed il paziente può iniziare ad appoggiare il peso sull’arto operato fin da subito. Per un paio di settimane, si consiglia l’utilizzo di stampelle per controllare il dolore. E’ indicata una profilassi antitromboembolica con eparina a basso peso molecolare per almeno 3 settimane e comunque fino alla ripresa della normale deambulazione. Il paziente deve iniziare nel corso delle prime 2 settimane un ciclo di fisioterapia, che dura per 5-6 mesi circa. Il programma fisioterapico è volto inizialmente a recuperare la motilità del ginocchio e alla rieducazione al passo. Successivamente si procede al rinforzo muscolare (isometrico e a catena cinetica aperta), al ricondizionamento cardiovascolare e alla ginnastica propriocettiva. Le ultime fasi della fisioterapia includono il rinforzo muscolare a catena cinetica chiusa e gli esercizi sport specifici. Generalmente ai 3 mesi dall’intervento si può iniziare la corsa in linea retta e ai 6 mesi dall’intervento viene concessa la corsa con cambi di direzione e il ritorno all’attività sportiva. Qualora venga utilizzato un innesto di donatore, il ritorno all’attività sportiva viene solitamente concesso non prima dei 9 mesi dall’intervento chirurgico.

 

Legamento collaterale mediale

Solitamente il trattamento delle lesioni del legamento collaterale mediale (isolate o anche associate a rottura del crociato anteriore) è incruento. Viene comunemente utilizzato un tutore articolato di ginocchio per 4-6 settimane. Il tutore può essere bloccato a 20° di flessione per 2-3 settimane a seconda del dolore. Noi preferiamo, quando possibile, evitare l’immobilizzazione ed iniziare da subito esercizi per il recupero della motilità e il rinforzo muscolare isometrico. Il carico viene solitamente concesso fin da subito e può essere inizialmente protetto da stampelle per controllare il dolore.  E’ indicata una profilassi antitromboembolica con eparina a basso peso molecolare per almeno 3 settimane e comunque fino alla ripresa della normale deambulazione. Il trattamento chirurgico di riparazione o ricostruzione può essere indicato nei casi di instabilità più grave (grado III secondo la classificazione di Fetto e Marshall), dove tutto il compartimento mediale e posteromediale è stato lesionato, oppure nei casi di grave valgismo del ginocchio. L’intervento comporta un’ampia incisione che esponga tutto il compartimento mediale del ginocchio (12-14 cm). In caso di lesione acuta del legamento collaterale mediale (meno di 2-3 settimane dal trauma) si può tentare una riparazione dei tessuti lesionati, con l’obiettivo di suturarli e ritensionarli. In caso di lesione cronica (a più di 2 settimane dal trauma) si preferisce in genere un intervento di ricostruzione. Viene utilizzato un tendine prelevato dal ginocchio del paziente od un tendine di donatore proveniente dalla banca dei tessuti, per ricostruire i legamenti del compartimento mediale del ginocchio.

 

Legamento crociato posteriore

Le lesioni isolate del legamento crociato posteriore sono solitamente trattate in modo conservativo (fisioterapia di recupero della motilità, rinforzo muscolare e propriocettiva) in tutti i pazienti, indipendentemente dalle richieste funzionali. Anche nella grande maggioranza degli atleti il trattamento conservativo permette il ritorno alle prestazioni precedenti al trauma. Se successivamente compaiono sintomi da instabilità posteriore può essere consigliata la ricostruzione artroscopica del legamento.

Quando la lesione del legamento crociato posteriore è associata a rottura del crociato anteriore (come ad esmpio nelle lussazioni di ginocchio), entrambi i legamenti vanno ricostruiti. Questi possono essere ricostruiti contemporaneamente o con due interenti chirurgici distinti (prima il crociato posteriore ed in un secondo momento il crociato anteriore).

Paolo Rossi Prof.
Paolo Rossi
Rainero Del Din Dott.
Rainero Del Din
Sergio Fumero Dott.
Sergio Fumero
Victor Rosso Dott.
Victor Rosso
Fillippo Castoldi Prof.
Fillippo Castoldi
Marco Assom Dott.
Marco Assom
Lidia Salvadori Dott.
Lidia Salvadori
Fabrizio Trucchi Dott.
Fabrizio Trucchi
Gianluca Collo Dott.
Gianluca Collo
Antonio Marmotti Dott.
Antonio Marmotti
Roberto Rossi Prof.
Roberto Rossi
Margherita Germano Dott.
Margherita Germano
Matteo Bruzzone Dott.
Matteo Bruzzone
Federico Dettoni Dott.
Federico Dettoni
Davide Blonna Dott.
Davide Blonna
Massimo La Russa Dott.
Massimo La Russa
Davide Edoardo Bonasia Dott.
Davide Edoardo Bonasia
Alessandra Tellini Dott.
Alessandra Tellini

Torna alla lista della patologie

ULTIME NEWS Vedi tutti

Cadaver Lab II edizione

Ultimi posti disponibili per la II ed. del cadaver lab ...
23 agosto 2016

Corso Con Cad Lab per Fisiatri, Fisioterapisti, Medici dello Sport

Si è concluso il primo corso integrato con Cadaver Lab ...
02 luglio 2015

Primary Total Hip Replacement

Il gruppo Chirurgica dell'Anca ha pubblicato questo nuovo libro ...
29 marzo 2015
EVENTI
thumb

06 settembre 2016 - Torino & Nizza (Francia)

Webinar-Cadaver Lab II ed.

6-7-8 SETTEMBRE 2016 - Ecco finalmente il programma della seconda edizione del Cadaver Lab per Fisioterapisti, Fisiatri e medici dello sport. Quest'anno sono state introdotte gustose novità. Prima fra tutti l'ampliamento del corso alla chirurgia e riabilitazione del ginocchio e della caviglia. Rimangono invariati gli obiettivi del corso: fornire un corso innovativo al personale sanitario che normalmente non può accedere a corsi su cadavere. Rimane inoltre invariata la nostra volontà a fornire il top dell'educazione al minimo prezzo, in modo che il corso risulti allettante anche agli studenti. Proprio per ridurre il prezzo al minimo, forti delle opinioni espresse dai partecipante in occasione della prima edizione, abbiamo concentrato la parte pratica su cadavere tutto in una giornata. Altra innovazione importante, quest'anno la parte teorica sarà sviluppata sotto forma di Webinar (6-7-8 Settembre). Accorrete numerosi!!!
thumb

07 settembre 2016 - Torino & Nizza (Francia)

Cadaver Lab II edizione

GIOVEDI 15 SETTEMBRE 2016 - Ecco finalmente il programma della seconda edizione del Cadaver Lab per Fisioterapisti, Fisiatri e medici dello sport. Quest'anno sono state introdotte gustose novità. Prima fra tutti l'ampliamento del corso alla chirurgia e riabilitazione del ginocchio e della caviglia. Rimangono invariati gli obiettivi del corso: fornire un corso innovativo al personale sanitario che normalmente non può accedere a corsi su cadavere. Rimane inoltre invariata la nostra volontà a fornire il top dell'educazione al minimo prezzo, in modo che il corso risulti allettante anche agli studenti. Proprio per ridurre il prezzo al minimo, forti delle opinioni espresse dai partecipante in occasione della prima edizione, abbiamo concentrato la parte pratica su cadavere tutto in una giornata. Altra innovazione importante, quest'anno la parte teorica sarà sviluppata sotto forma di Webinar (6-7-8 Settembre). Accorrete numerosi!!!
thumb

03 giugno 2015 - Torino

Primo Cadaver Lab per Fisioterapisti, Fisiatri, Medici dello Sport, Massofisioterapisti

Con grande piacere il nostro gruppo Spalla e Gomito sta organizzando il primo corso integrato con Cadaver Lab per professioni non chirurgiche, inclusi Fisioterapisti, Fisiatri, Medici dello Sport e Massofisioterapisti. Iscrivetevi numerosi. Il corso prevede 3 incontri teorici sulla patologia della spalla e del gomito, ed un cadaver lab sull'anatomia funzionale della spalla e del gomito. La parte di chirurgia e anatomia sarà diretta dal dott Davide Blonna. La parte di riabilitazione dal dott Daniele Morfino Sono previsti crediti ECM Per informazioni segreteria@formazione-sanitaria.it davide.blonna@virgilio.it