Patologie Ginocchio

Lesioni cartilaginee focali

 

 

 

 

 

Che cosa è una lesione cartilaginea focale?

La cartilagine ricopre i capi ossei di tutte le articolazioni e ne permette un movimento fluido e scorrevole. La cartilagine normale è di colore bianco, con superficie liscia ed è di consistenza duro-elastica. La cartilagine purtroppo, come tanti altri tessuti del corpo umano (ad es. neuronale, cardiaco), ha uno scarso potenziale di rigenerazione e riparazione. La cartilagine si può ammalare ed andare incontro ad una degenerazione diffusa a tutta l’articolazione (artrosi, vedi collegamento con artrosi di spalla, gomito, anca, ginocchio, caviglia) o localizzata ad una specifica area di dimensioni ridotte (lesione cartilaginea focale). Le lesioni cartilaginee focali sono comunemente localizzate nella caviglia e nel ginocchio. Tutte le articolazioni sono potenzialmente soggette a tali lesioni, ma nel ginocchio e nella caviglia la rilevanza clinica (sintomatologia) è decisamente maggiore rispetto alle altre.

Le lesioni cartilaginee focali sono principalmente dovute a:

1.    Osteocondrite dissecante. E’ il distacco da una superficie articolare di una piccola porzione di osso e cartilagine sovrastante. Può virtualmente interessare qualunque articolazione, anche se è più comune nel ginocchio a livello dei condili femorali (ovvero la porzione intrarticolare del femore). L'esatta causa è ancora sconosciuta, anche se è stato ipotizzato che possa avere un'origine vascolare (insufficiente vascolarizzazione della porzione di osso interessato), traumatica acuta o da microtraumi ripetuti. Si manifesta principalmente nell'età infantile/adolescenziale, ma può presentarsi anche nell’età giovane adulta.

2.    Traumi. I traumi diretti o le distorsioni (di ginocchio e caviglia soprattutto) possono causare a livello articolare un danno focale o un distacco della cartilagine e dell’osso sottostante.

3.    Necrosi. Per necrosi ossea si intende la “morte” di una porzione di osso, dovuta a insufficiente vascolarizzazione. Se l’osso muore, molto spesso soffre anche la cartilagine sovrastante

Quali sono i sintomi della lesione cartilaginea focale?

Una lesione focale della cartilagine può essere asintomatica e rappresentare un riscontro occasionale, ad esempio a seguito di una Risonanza Magnetica eseguita per altre ragioni. Le lesioni asintomatiche solitamente non necessitano di alcun tipo di trattamento. Tuttavia spesso le lesioni cartilaginee causano dei sintomi al paziente. Il quadro clinico con cui si presentano può variare da soggetto a soggetto.

Tra i sintomi più comuni si ritrovano:

1)    Dolore a livello dell’articolazione (esterno o interno, a seconda della localizzazione della lesione cartilaginea), soprattutto durante i massimi gradi di flessione o estensione e durante il carico.

2)    Idrartro (gonfiore della caviglia o del ginocchio)

3)    Blocchi articolari (il ginocchio o la cavilgia non sono in grado di estendersi o flettersi completamente, come se qualcosa all’interno ne bloccasse il movimento).

Come si fa la diagnosi?

La storia clinica del paziente e l’esame clinico condotto dal chirurgo ortopedico indirizzano solitamente verso il sospetto di lesione focale della cartilagine. Nella grande maggioranza dei casi è necessaria una radiografia del ginocchio sotto carico (nelle proiezioni antero-posteriore, laterale e a 30° di flessione) o della caviglia (nelle proiezioni antero-posteriore, laterale e del mortaio). In casi selezionati, può essere necessaria una teleradiografia sotto carico in appoggio monopodalico degli arti inferiori (radiografia dall’anca alla caviglia) per valutare eventuali anomalie dell’asse di tutto l’arto inferiore.L’esame più preciso per individuare lesioni cartilaginee focali rimane tuttora la Risonanza Magnetica, che permette molto spesso di evidenziare la lesione anche nei casi in cui non sia evidente sulle radiografie e di fornire importanti informazioni per il trattamento della stessa (dimensioni, distacco dall’osso subcondrale, grado di coinvolgimento dell’osso subcondrale). Tuttavia, in una piccolissima percentuale di casi, la Risonanza Magnetica può non diagnosticare la lesione o, al contrario, evidenziare lesioni che non trovano riscontro al momento dell’intervento chirurgico. In rarissimi casi, può pertanto essere necessario ripetere la Risonanza Magnetica a distanza di qualche settimana.

Come si tratta una lesione della cartilagine?

I possibili trattamenti per una lesione meniscale sono i seguenti:

1.    Trattamento conservativo                

 2.    Pulizia artroscopica                                                   

 3.    Microperforazioni (o microfratture) per via artroscopica         

 4.    Trapianto di condrociti autologhi                                              

 5.    Scaffold biomimetici                                       

 6.    Innesti osteocondrali (autologhi o di donatore)                                                

                             

Purtroppo non tutti i pazienti sono candidati ideali per tutti gli interventi sopra elencati. Sarà compito del chirurgo ortopedico consigliare l’intervento più appropriato per ogni singolo caso.

Il tipo di indicazione terapeutica dipende da diversi fattori, tra i quali:

1)    Dimensioni della lesione cartilaginea.                                                                          

2)    Grado di coinvolgimento dell’osso sottostante.                                                         

3)    Gravità e durata dei sintomi.                                                                            

4)    Età del paziente.                                                                                   

5)    Livello di attività sportiva o lavorativa.                                                                    

6)    Lesioni o patologie associate                                                                                                                                                                     

 

1) Trattamento conservativo.

Il trattamento conservativo si avvale di:

•    Riposo funzionale (astensione dall’attività sportiva e talvolta dal carico, con o senza immobilizzazione in tutore o doccia gessata)                                                                   

•    Applicazione della borsa del ghiaccio                                                                            

•    Assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei                                                           

•    Fisioterapia (massaggi decontratturanti, allungamento muscolare selettivo, tonificazione muscolare e ginnastica propriocettiva)                                                                                             

•    Infiltrazioni (con acido jaluronico o con corticosteroidi a seconda dei casi)                                  

La terapia conservativa è in genere indicata come prima linea di trattamento in tutti i casi di lesione cartilaginea di dimensioni ridotte e con recente insorgenza della sintomatologia.                    

2) Pulizia artroscopica

È un intervento che regolarizza la superficie e rimuove i frammenti e le fibrille della cartilagine lesionata, che possono essere al causa del dolore. E’ un intervento che si esegue per via artroscopica (con 2 mini-incisioni sulla faccia anteriore del ginocchio) e che non pone particolari restrizioni nel periodo post-operatorio. Tuttavia non è un intervento che mira a riparare la cartilagine, ma soltanto a togliere il dolore e ripristinare una normale funzionalità dell’articolazione. I risultati di questo intervento sono eccellenti nella caviglia, leggermente meno nel ginocchio

3) Microfratture per via artroscopica

In questa tecnica artroscopica vengono create numerose perforazioni a livello dell’osso subcondrale (a 3-4 mm di distanza). In questo modo si crea un sanguinamento e, grazie alle cellule mesenchimali presenti nel midollo osseo, si forma un nuovo strato di cartilagine. Questa cartilagine è qualitativamente più scadente (cartilagine fibrosa) rispetto alla cartilagine originale (cartilagine ialina), ma presenta comunque proprietà biomeccaniche accettabili.Per un mese dopo l’intervento, il paziente non può caricare sull’arto operato e l'attività sportiva ad alto impatto viene concessa dopo circa 4 mesi. 

 

4) Trapianto di condrociti autologhi

Questa tecnica prevede 2 tempi chirurgici: un primo tempo artroscopico, in cui vengono prelevati i condrociti dall'articolazione del ginocchio e coltivati per un mese; un secondo tempo chirurgico a cielo aperto (dopo 30 giorni), in cui i condrociti si innestano su una membrana tridimensionale e vengono reinseriti in articolazione a riempimento del difetto cartilagineo. La cartilagine prodotta da questa tecnica è molto simile alla cartilagine originale (jalina) ed i risultati sono eccellenti. Tuttavia non tutti i pazienti sono candidati ideali per questa procedura. L'intervento prevede di non caricare per 30-45 giorni dopo l’intervento e la ripresa dell'attività sportiva ad alto impatto viene concessa dai 10 mesi in poi. 

 

5) Scaffold biomimetici

Tra le tecniche più recenti ed innovative, si trovano gli scaffold biomimetici, che sono delle membrane costituite da idrossiapatite e fibre collagene. La tecnica prevede un solo tempo chirurgico nel corso del quale viene modellata la membrana e coperto il difetto cartilagineo con la membrana stessa. Lo scaffold viene colonizzato dalla cellule provenienti dal midollo osseo, che, guidate dalle proprietà dello scaffold stesso, si differenziano in condrociti (cellule della cartilagine) o in osteociti (cellule dell’osso).  Questa tecnica è molto recente e non si conoscono ancora i risultati a lungo termine, ma quelli iniziali sono molto promettenti. L'intervento prevede il non carico per 45-60 giorni post intervento e la ripresa dell'attività sportiva ad alto impatto dai 10 mesi in poi.

6) Innesti osteocondrali (autologhi o di donatore)

Una altra tecnica comunemente utilizzata per la riparazione della lesioni cartilaginee, soprattutto quando la lesione coinvolge la cartilagine e l’osso sottostante, è l’impianto di innesti osteocondrali. Gli innesto osteocondrali posso provenire dal ginocchio del paziente o, in caso di lesioni molto ampie o fallimento di altre tecniche, da donatore. Ciò che viene impiantato nel difetto osteocartilagineo è un blocchetto di osso e cartilagine. Nel caso in cui la lesione sia ampia, si possono utilizzare più di un innesto. L'intervento prevede il non carico per 6 settimane e la ripresa dell'attività sportiva ad alto impatto dai 6-9 mesi.

N.B. L’allineamento dell’arto è un aspetto molto importante da valutare prima di procedere con un intervento di riparazione cartilaginea. In caso di scorretto allineamento, la riparazone della cartilagine molto facilmente fallisce. Occorre pertanto riallineare l’arto prima di pensare a tali interventi, mediante osteotomie di ginocchio (vedi trattamento dell’artrosi) o di piede/caviglia.

 

Paolo Rossi Prof.
Paolo Rossi
Rainero Del Din Dott.
Rainero Del Din
Sergio Fumero Dott.
Sergio Fumero
Victor Rosso Dott.
Victor Rosso
Fillippo Castoldi Prof.
Fillippo Castoldi
Marco Assom Dott.
Marco Assom
Lidia Salvadori Dott.
Lidia Salvadori
Fabrizio Trucchi Dott.
Fabrizio Trucchi
Gianluca Collo Dott.
Gianluca Collo
Antonio Marmotti Dott.
Antonio Marmotti
Roberto Rossi Prof.
Roberto Rossi
Margherita Germano Dott.
Margherita Germano
Matteo Bruzzone Dott.
Matteo Bruzzone
Federico Dettoni Dott.
Federico Dettoni
Davide Blonna Dott.
Davide Blonna
Massimo La Russa Dott.
Massimo La Russa
Davide Edoardo Bonasia Dott.
Davide Edoardo Bonasia
Alessandra Tellini Dott.
Alessandra Tellini

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