Patologie Anca

Artrosi d'anca

L'artrosi d'anca è una patologa degenerativa invalidante dell'anca

 Coxartrosi: perchè l’anca fa male e diventa rigida?

La causa più frequente di dolore e di rigidità dell’anca è l’artrosi. L’artrosi è una patologia che può interessare anche altre articolazioni, ad esempio il ginocchio o la colonna vertebrale. Quando l’artrosi colpisce l’anca si parla di “coxartrosi”. L’artrosi colpisce la cartilagine consumandola. La superficie tra testa femorale e acetabolo non è più liscia e scorrevole. Come conseguenza l’anca fa male e perde la sua capacità di muoversi diventando rigida. Questa patologia può insorgere spontaneamente (e allora viene definita coxartrosi primitiva), o come conseguenza di altre malattie (coxartrosi secondaria), come l’artrite reumatoide o a seguito di una frattura della testa femorale o dell’acetabolo.

Coxartrosi Primitiva?

La Coxartrosi primitiva insorge in genere dopo i 50 anni e spesso si verifica in soggetti con una familiarità positiva per artrosi (un genitore, fratello o sorella affetto da artrosi).In questo tipo di artrosi la cartilagine che riveste la testa femorale e l’acetabolo si consuma con il passare dell’età. I fattori di rischio conosciuti per la coxartrosi sono, oltre la familiarità, il sovrappeso o obesità, un’attività fisica molto intensa (per esempio sportivi di alto livello) e una forma anatomica dell’anca o dell’arto inferiore che sottopongano l’anca ad un lavoro scorretto.

 

Coxartrosi Secondaria

Artrite Reumatoide: è una malattia che colpisce la membrana sinoviale. Il nostro sistema immunitario attacca l’articolazione, la membrana sinoviale diventa più grande  produce liquido sinoviale in eccesso e danneggia la cartilagine consumandola.

 

Coxartrosi post-traumatica: può verificarsi dopo un trauma importante o una frattura che coinvolge l’acetabolo o la testa del femore. A seguito del trauma la cartilagine può essere danneggiata e consumarsi più velocemente.

 

Coxartrosi secondaria a displasie dell’anca: alcune malattie che insorgono in età giovanile cambiano la forma della testa del femore o dell’acetabolo. Il risultato è che la testa femorale non è più congruente con l’acetabolo. In questi casi i movimenti consumano velocemente l’articolazione.

 

La Displasia Congenita dell’Anca è una patologia congenita, ossia che si manifesta subito dopo il parto, molto frequente (ne è affetto un neonato su 200 circa, con le femmine 5 volte più a rischio dei maschi) caratterizzato da una forma alterata della testa del femore e dell’acetabolo, con caratteristiche di evolutività, per cui nei primi mesi di vita del neonato la displasia evolve fino a rendere totalmente incongruenti le due componenti dell’articolazione. Il trattamento in fase iniziale (alla nascita) può consistere nel solo mantenimento delle anche in abduzione (cioè divaricate: a volte basta solo mettere 2 pannolini), ma con il progredire della patologia si può giungere ad una artrosi grave giovanile, il cui unico trattamento consiste nell’impianto di una protesi d’anca.

 

La Malattia di Perthes e l’Epifisiolisi sono patologie che colpiscono la testa femorale nella fase dell’accrescimento (rispettivamente attorno ai 3-8 anni e 10-15 anni), cui consegue una alterazione della forma o posizione della testa femorale, per cui testa femorale e acetabolo perdono la loro congruenza e possono evolvere verso una coxartrosi.

 

L’Impingement Femoro-Acetabolare (FAI, Femoro-Acetabular Impingement) è una patologia di recente individuazione,  che colpisce i giovani (particolarmente evidente negli atleti), caratterizzata da una lieve incongruenza della forma della testa del femore e dell’acetabolo, che produce un conflitto doloroso (impingement) tra testa del femore e acetabolo, che a lungo termine può produrre una usura della cartilagine e quindi l’artrosi.

 

In altri casi una parte della testa del femore può cedere a causa di un “infarto dell’osso”: i vasi che dovrebbero nutrire l’osso della testa femorale non forniscono più un sufficiente apporto di sangue, e l’osso “muore”: si parla di “osteonecrosi” della testa femorale. La testa perde la forma sferica e scompare parte della cartilagine.

 

Che cosa valuta l’Ortopedico

L’ortopedico valuta con il paziente se e quanto l’anca è affetta dalla coxartrosi e imposta un programma terapeutico.

 

Gli strumenti utilizzati dal chirurgo sono:

- l’anamnesi: l’ortopedico raccoglie delle informazioni relative alla storia clinica del paziente, il suo stato di salute generale e le caratteristiche del suo dolore. Ai fini del trattamento è fondamentale capire quanto il problema dell’anca influisce sulla vita del paziente, e quanto un eventuale trattamento possa essere indicato, sia in termini di impegno dal parte del paziente, sia in termini di beneficio effettivo del trattamento;

- l’esame obiettivo: l’ortopedico visita l’anca, per valutare il grado di movimento residuo, la forza muscolare e la comparsa di dolore;

- gli esami di imaging: l’ortopedico osserva le radiografie dell’anca malata per definire la gravità della patologia della sua anca. Normalmente per la diagnosi e la scelta del trattamento sono sufficienti le radiografie standard (eseguite in 2 proiezioni: anteroposteriore e assiale), ma in alcuni casi verranno richiesti altri esami per approfondire le caratteristiche della patologia come una risonanza magnetica (RMN) o una tomografia computerizzata (TAC).

 

Spesso è consigliato eseguire controlli periodici di un’anca affetta da coxartrosi, al fine di seguire il progredire della malattia, adattare il trattamento allo stato attuale della patologia e scegliere il momento giusto per un eventuale trattamento chirurgico.

 

Che caratteristiche ha il dolore in caso di coxartrosi ?

Il sintomo principale legato alle malattie dell’anca è il dolore che può manifestarsi in diverse circostanze e essere sentito in diverse parti del corpo. Per evitare il dolore i pazienti sono costretti spesso ad autolimitarsi nella propria attività quotidiana.

 Il dolore può presentarsi quando ci si alza da una sedia o dopo una camminata più o meno lunga, nei casi più gravi può essere sempre presente e ridursi solo a riposo. Nei casi più gravi il dolore può essere sempre presente anche durante il riposo e di notte.

Solitamente il dolore è sentito a livello dell’inguine, ma può essere percepito anche sul fianco o interessare la coscia.

 

Quali sono i possibili trattamenti in caso di coxartrosi ?

Il trattamento della coxartrosi è volto a tre obiettivi principali:

1-   ridurre il dolore, e la conseguente limitazione funzionale dell’anca affetta;

2-   recuperare il movimento dell’anca: un’anca artrosica è sempre rigida, la rigidità limita il paziente (per esempio nel sedersi, nel fare le scale, tagliarsi le unghie dei piedi, allacciarsi le scarpe o salire e scendere dall’automobile);

3-   evitare la progressione dell’artrosi.

I principali trattamenti in caso di coxartrosi sono il mantenimento di un buon tonotrofismo arti inferiori, cioè “tenersi in forma”: l’anca trae beneficio dal movimento e dal una buona forma dei muscoli circostanti; sono consigliati la ginnastica dolce, l’attività fisica costante, e la chinesi in acqua (ginnastica in acqua). Un fisioterapista può essere utile ad impostare correttamente questo tipo di attività.

Farmaci antinfiammatori: parte del dolore è dovuto ad un processo infiammatorio che si realizza all’interno dell’articolazione dell’anca. I farmaci servono a ridurre tale processo, riducendo anche il dolore.

Farmaci antidolorifici: spesso sono associati agli antinfiammatori

Farmaci condroprotettori: hanno la funzione di proteggere e nutrire la cartilagine articolare. Possono essere somministrati per via sistemica (per bocca) o per iniezione diretta all’interno dell’articolazione.

Utilizzo di ortesi (ausili alla deambulazione): per scaricare (togliere un po’ di peso) l’anca artrosica, può essere utile il ricorso ad un bastone o una stampella, da usare dal lato opposto all’anca affetta (cioè: dolore anca sinistra, bastone a destra)

Calo ponderale: diminuendo il peso, l’anca viene scaricata e può avere un buon beneficio. Spesso viene consigliata una visita dietologica

Trattamento chirurgico: il trattamento chirurgico consiste nell’impianto di una Protesi Totale d’Anca (PTA), sostituendo l’articolazione malata con una nuova articolazione artificiale.

 

Quando pensare all’intervento chirurgico ?

E’ corretto pensare all’intervento chirurgico quando il dolore e la rigidità dell’anca limitano la vita del paziente, impedendo di svolgere normalmente le attività di tutti i giorni.

L’uso di farmaci antidolorifici, la modificazione del proprio stile di vita, l’uso di un bastone e la fisioterapia possono migliorare la sintomatologia ed evitare o ritardare il ricorso all’intervento chirurgico.

La sostituzione dell’anca malata con una protesi ha come obiettivo l’eliminazione del dolore, il recupero della motilità e la possibilità di tornare alle normali attività quotidiane.

 

In che cosa consiste l’intervento chirurgico?

Durante l’intervento il chirurgo rimuove l’osso e la cartilagine danneggiati e li sostituisce con una protesi costituita per la maggior parte di metallo ed alcune parti in plastica (polietilene) e/o ceramica.

 

Al giorno d’oggi esistono molti tipi differenti di protesi, che si differenziano per la loro forma ed i materiali utilizzati.

Tutte le protesi d’anca sono costituite da tre componenti fondamentali:

- la componente sferica o testa protesica, di metallo o di ceramica, sostituisce la testa femorale;

- lo stelo, su cui è collocata la testa protesica. Si ancora all’osso femorale sano;

- la componente acetabolare o cotile: una coppa costituita da un doppio strato, il primo (metallico – metal back) a contatto con l’osso del bacino, il secondo (in ceramica o polietilene - inserto) a contatto con la testa protesica.

 

In alcuni casi può essere utilizzato un apposito cemento per colmare lo spazio tra l’osso e lo stelo protesico e/o il cotile.

In genere le protesi non cementate vengono utilizzate in pazienti più giovani, attivi e con un osso di buona qualità. In questi casi le componenti che sono a contatto con l’osso sono rivestite da una sostanza che permette all’osso di crescere intorno alla protesi e fissarla saldamente.

 

La protesi totale d’anca è un intervento adatto a me?

La decisione di sottoporsi all’impianto di una protesi totale d’anca deve essere valutata con attenzione coinvolgendo nella decisione la famiglia, il medico di base ed l’ortopedico di fiducia.

Solitamente i pazienti che affrontano questo intervento hanno un’età compresa tra i 60 e gli 80 anni. L’età non costituisce però, da sola, un’indicazione o una controindicazione a questo tipo di chirurgia.

Ogni paziente viene infatti valutato singolarmente e l’indicazione viene data in base all’intensità del dolore, alle difficoltà incontrate nella vita di tutti i giorni, allo stato di salute generale e sopratutto alle necessità del paziente cioè a quello che Lei si attende dall’intervento.

 

In base a questi semplici presupposti si può dire che un paziente potrebbe essere un buon candidato per l’intervento se:

- il dolore all’anca limita le sue attività di tutti i giorni (ad esempio camminare o piegarsi);

- il dolore continua anche durante il riposo, sia di giorno che di notte;

- la rigidità dell’anca limita la sua capacità di movimento/flessione della gamba;

- i farmaci riducono solo in parte il suo dolore;

- le medicine che assume per il dolore hanno troppi effetti collaterali;

- altri trattamenti come la fisioterapia o l’utilizzo di un bastone o stampelle non hanno ridotto il suo dolore.

 

Che cosa aspettarsi dall’intervento di impianto di protesi d’anca?.

Per decidere di sottoporsi all’intervento di impianto di una protesi totale d’anca il paziente deve valutare con attenzione che cosa vuole ottenere, quali sono cioè le sue aspettative.

In sostanza, quali risultati e benefici si possono avere?

La maggior parte delle persone che si sottopongono a questo tipo di intervento ottengono una importante  riduzione o la scomparsa del dolore e un significativo recupero della capacità di muovere l’anca.

In generale, dopo l’intervento i pazienti ritornano gradualmente alle normali attività di tutti i giorni e possono praticare sport a”basso” impatto, cioè attività che non sforzino l’anca (ad es. il golf, il nuoto, il ciclismo)

E’ al contrario sconsigliato riprendere o iniziare attività sportive a ”alto” impatto come lo sci, o il calcetto, il jogging, o il tennis.

Nonostante i materiali usati per la costruzione delle protesi d’anca siano estremamente moderni e resistenti (titanio, ceramica), come ogni mezzo meccanico anche le protesi d’anca tendono con il tempo a consumarsi (“usura”). 

E’ bene dunque cercare di limitare, per quanto possibile, comportamenti che sforzino l’anca o la sottopongano a un lavoro eccessivo (per esempio l’eccessivo peso corporeo o attività lavorative pesanti).

 

Come ci si prepara all’intervento?

Anche se  l’intervento di impianto di una protesi d’anca è ritenuto un “intervento di routine”, rimane un atto chirurgico complesso che deve essere attentamente preparato e programmato.

Per questo motivo il paziente viene sottoposto ad un pre-ricovero, cioè una giornata in cui viene sottoposto ad alcuni esami clinici, radiografici, esami del sangue, rivalutazione clinica e visita dall’Anestesista, in modo da poter pianificare correttamente l’intervento di impianto della Protesi.

Durante il prericovero il paziente viene nuovamente visitato da un Ortopedico che ridiscute l’indicazione chirurgica e analizza le condizioni di salute.

Nella stessa giornata vengono eseguiti dei prelievi ematici per controllare lo stato di salute dl paziente al fine di ridurre il più possibile i rischi legati all’intervento. Con la stessa finalità viene eseguito un elettrocardiogramma per valutare la funzione del suo cuore ed esami radiografici (Radiografia del Torace, Radiografia dell’Anca) che servono per valutare lo stato dei polmoni e programmare il tipo di protesi d’anca che verrà utilizzata.

L’intervento di impianto di una protesi d’anca può essere fatto sia in anestesia spinale (che anestetizza il corpo dalla vita in giù, permettendo al paziente di continuare a respirare autonomamente e di non sentire comunque alcun tipo di dolore). sia in anestesia generale (il paziente dorme per tutto l’intervento e respira per mezzo di un’apposita macchina).

I sanguinamento durante e dopo l’intervento di impianto di protesi d’anca è significativo e spesso il paziente deve essere sottoposto a trasfusioni di sangue.

Se le condizioni generali lo permettono il paziente può pertanto essere sottoposto ai “predepositi”. Il “predeposito” consiste nel far “autodonare” delle sacche di sangue (solitamente due) che vengono conservate e usate per il paziente stesso, se necessario, durante il ricovero.

 

 

Cosa succede durante il ricovero in ospedale?

Dal momento che la riabilitazione è importante per la buona riuscita di un intervento, la fisioterapia viene avviata già in reparto, a partire dal primo giorno post-operatorio.

In seconda giornata post-operatoria il paziente può alzarsi in piedi con l’aiuto di un girello deambulatore e fare i primi passi.

Nei giorni successivi passa gradualmente all’uso delle stampelle, che lo accompagneranno per i successivi 30-60 giorni.

La dimissione - presso il domicilio o in una struttura di riabilitazione - avviene solitamente dopo 7-10 giorni dall’intervento.

La fisioterapia prosegue in genere per ulteriori 2-4 settimane.

 

 

Cosa succede dopo la dimissione?

Dopo un primo periodo di controlli ambulatoriali ravvicinati (circa 15 giorni post operatori per la rimozione dei punti di sutura, ai 2, ai 3 e ai 12 mesi dall’intervento), le rivalutazioni presso ortopediche (cliniche e radiografiche) avvengono ogni 2 anni, salvo diversa indicazione medica.

Nelle prime settimane è fondamentale seguire un programma fisioterapico riabilitativo che preveda il progressivo recupero della normale autonomia di marcia, della capacità di scendere e salire le scale, il raggiungimento di una buon movimento dell’anca ed il recupero della forza muscolare.

Paolo Rossi Prof.
Paolo Rossi
Rainero Del Din Dott.
Rainero Del Din
Sergio Fumero Dott.
Sergio Fumero
Victor Rosso Dott.
Victor Rosso
Fillippo Castoldi Prof.
Fillippo Castoldi
Marco Assom Dott.
Marco Assom
Lidia Salvadori Dott.
Lidia Salvadori
Fabrizio Trucchi Dott.
Fabrizio Trucchi
Gianluca Collo Dott.
Gianluca Collo
Roberto Rossi Prof.
Roberto Rossi
Matteo Bruzzone Dott.
Matteo Bruzzone
Federico Dettoni Dott.
Federico Dettoni
Massimo La Russa Dott.
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Davide Edoardo Bonasia Dott.
Davide Edoardo Bonasia

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