Patologie Caviglia-Piede

Alluce Valgo

                                                                            

                                                                                                                                             Che cos'è l'alluce valgo?

Condizione identificata dalla presenza di una deviazione in valgo dell’alluce (l’alluce devia progressivamente verso il lato esterno del piede).E’ ormai noto come nello sviluppo di questa patologia siano coinvolti fattori genetici: questo vuol dire che esiste una predisposizione allo sviluppo della deformità, spesso legata alla famigliarità. E’ altresì chiaro come alcuni fattori ambientali favoriscano la manifestazione dell’alluce valgo, primo fra tutti l’utilizzo di scarpe a punta e con tacco alto.

                                                                

 

 

Come si fa la diagnosi?                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

La diagnosi dell’alluce valgo è principalmente clinica.

I SINTOMI più frequenti sono:

-    Dolore, arrossamento, bruciore a livello della cosiddetta “cipolla” o “bunione” (che anatomicamente rappresenta la testa sporgente ed ingrossata del metatarso deviato); il dolore e’ più frequentemente causato dal conflitto con la calzatura che dalla deviazione di per sé

.-    Borsite: infiammazione della cute che talora può essere associata ad ulcerazione.

-    Secondaria deformazione delle dita esterne (cosiddette dita “in griffe” o “a martello”): le dita si flettono progressivamente determinando la formazione di zone di doloroso conflitto con la calzatura.-    Metatarsalgia: dolore anteriore plantare a livello delle teste metatarsali (più frequente a livello del II° e III° metatarso), spesso associato alla formazione di tilomi plantari (calli) anche di notevole entità. A volte proprio questo è il primo sintomo di un alluce valgo, seppur in presenza di una deformità lieve.

                                                        

 

 

E’ importante sapere però che esistono altre cause di metatarsalgia non associate all’alluce valgo, più frequente tra queste l’alterazione di lunghezza o altezza di uno o più metatarsi (congenita o acquisita). In questi casi il dolore ed il tiloma si formano in quelle zone in cui viene concentrato in modo anomalo il carico del peso corporeo.

Esiste inoltre una patologia di relativo comune riscontro, spesso non associata ad alcuna deformità ossea, che mima il quadro sintomatologico doloroso della metatarsalgia: il neuroma di Civinini-Morton. In questo caso un ramo nervoso sensitivo, ingrossato per fenomeni irritativi cronici, viene intrappolato tra due teste metatarsali causando dolore a livello delle dita innervate. Il sintomo più comune è un dolore (tipo bruciore) localizzato a 2 dita vicine del piede ed accentuato dall’utilizzo della calzatura. I sintomi sono generalmente correlati all’entità della deformità ma alcuni fattori possono peggiorarli nettamente: utilizzo di “scarpe a punta” e/o scarpe con tacco alto (più di 2-3cm) o suola molto rigida (es. zoccoli di legno), stazione prolungata in punta di piedi o attività sportiva molto intensa con corsa e salti.

Esame obiettivo

Durante l’esame obiettivo il medico valuta l’entità della deformità dell’alluce, la presenza di un’eventuale borsite a livello della testa metatarsale, tilomi plantari e l’eventuale associazione con griffe delle altre dita.

Il medico, in base alla gravità del quadro clinico, può ritiene utile richiedere degli accertamenti diagnostici:

RX sotto carico: E’ importante che vengano eseguite stando in piedi, perché solo in questo modo rendono conto della reale entità del problema.

TC e/o RMN: Questi esami vengono in genere richiesti dallo specialista ortopedico in caso di alcune anomalie di orientamento/lunghezza dei metatarsi, nel sospetto di un neuroma di Morton o per meglio definire casi particolarmente complessi.

Come si cura?

L’obiettivo è eliminare il dolore quando questo sia presente ed ottenere un piede funzionalmente valido. Nella pianificazione della cura sono considerati diversi aspetti: la presenza o meno di dolore, l’età del paziente, il livello di attività, la salute generale (importante ad esempio la presenza di patologie reumatiche, immunologiche e diabete) ed il tipo di deformità.Non tutti i casi di alluce valgo sono sintomatici (cioè danno disturbi). In questi casi sarà lo specialista ortopedico a definire se sia necessario intraprendere un trattamento valutando anche l’evoluzione clinica nel tempo.

In caso di disturbi discontinui e non invalidanti il primo approccio sarà generalmente di tipo conservativo (non chirurgico).

Lo specialista prescriverà se necessario l’utilizzo di farmaci antinfiammatori e consiglierà alcune norme comportamentali per la salute del piede: l’utilizzo di alcune calzature può peggiorare, e secondo alcuni studi addirittura favorire, l’evoluzione dell’alluce valgo e dei sintomi ad esso correlati. Indossare scarpe con il tacco basso (1-2cm) e con la tomaia larga (quindi non scarpe a punta!) migliora drasticamente la sintomatologia, riducendo il dolore e il sovraccarico a livello delle teste metatarsali.

PLANTARI:

 L’utilizzo di questi dispositivi nel trattamento dell’alluce valgo ha principalmente lo scopo di ridurre il dolore e migliorare quindi la deambulazione, non di correggere in modo definitivo la deformità. I migliori effetti si ottengono in genere sulla metatarsalgia. Lo specialista definirà che tipo di plantare meglio si adatta alle esigenze del paziente.La prescrizione di altri dispositivi (divaricatori, ortesi in silicone) vede delle indicazioni molto ristrette in quanto non è provata una reale efficacia derivante dal loro utilizzo.

 

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO:

Gli interventi eseguiti per la correzione dell’alluce valgo sono molteplici (in letteratura sono descritti più di 130 tipi di intervento!) ma il concetto fondamentale alla base di questo tipo di chirurgia è sempre quello di ristabilire un corretto allineamento dell’alluce.Per fare ciò è necessario eseguire, mediante un accesso cutaneo più o meno esteso, un’osteotomia (taglio dell’osso) che viene poi sintetizzata in modo diverso a seconda della tecnica prescelta. Potranno essere utilizzati mezzi di sintesi riassorbibili (con il tempo scompaiono e vengono sostituiti dall’osso) o metallici (viti, placche, fili di Kirschner). Questi ultimi richiedono una successiva rimozione ambulatoriale.Sarà lo specialista a decidere il tipo di intervento in base al tipo di deformità, all’età del paziente ed anche guidato dalla sua personale esperienza.In base al quadro clinico, a questo tempo chirurgico potrà associarsi la correzione delle deformità delle dita a martello o in griffe, che viene eseguita con principi simili a quelli utilizzati per l’alluce.

Quando esista un’alterazione sintomatica della formula metatarsale (alterazione della lunghezza di uno o più metatarsi), associata o meno alla deviazione del’alluce, questa viene corretta mediante un’osteotomia dei metatarsi alterati, sintetizzata nel modo più opportuno.Per quanto riguarda l’asportazione del neuroma di Morton, non è necessario intervenire sulle strutture ossee. Mediante un accesso cutaneo, dorsale o plantare a discrezione del chirurgo, si ricercherà il tratto di nervo ingrossato e compresso che verrà rimosso. Al termine si avrà una risoluzione della sintomatologia dolorosa ma potrà facilmente residuare una piccola zona di insensibilità al tatto a livello delle dita innervate dal nervo interessato. Tale situazione è la normale conseguenza dell’intervento ma non determina alcun disturbo soggettivamente percepibile durante la deambulazione e la vita di tutti i giorni.

L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia periferica spinale (il paziente “non sente il dolore” dalla vita in giù) o con blocco nervoso al poplite (il paziente “non sente” dal ginocchio in giù). Il paziente entra la mattina dell’intervento e rimane ricoverato per 1 notte. Alla dimissione il paziente riceve una lettera con tutte le indicazioni per le cure successive. I punti di sutura, qualora non siano riassorbibili, vengono rimossi dopo circa 2 settimane. Se sono presenti dei fili di Kirschner, questi vengono medicati in ambulatorio ogni 7-10 giorni e rimossi senza bisogno di alcun tipo di anestesia dopo circa 6 settimane.Nei primi giorni può essere necessaria l’assunzione di antidolorifici, che vengono prescritti al momento della dimissione.Quando viene eseguita un’osteotomia, associata o meno ad altri tempi chirurgici, dopo l’intervento il paziente deve indossare per 6 settimane circa una scarpa ortopedica (scarpa di Barouk) per appoggiare il peso solo sul tallone e non sull’avampiede. Alla rimozione della scarpa potrà riprendere la normale deambulazione, evitando la posizione “in punta di piedi” sino ai 3 mesi dall’intervento.Quando venga praticata la sola exeresi del neuroma di Morton la scarpa di Barouk deve essere indossata per 3 settimane, al termine delle quali potrà essere gradualmente ripresa la normale deambulazione.

Rainero Del Din Dott.
Rainero Del Din
Antonio Marmotti Dott.
Antonio Marmotti
Margherita Germano Dott.
Margherita Germano
Davide Edoardo Bonasia Dott.
Davide Edoardo Bonasia
Alessandra Tellini Dott.
Alessandra Tellini

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Con grande piacere il nostro gruppo Spalla e Gomito sta organizzando il primo corso integrato con Cadaver Lab per professioni non chirurgiche, inclusi Fisioterapisti, Fisiatri, Medici dello Sport e Massofisioterapisti. Iscrivetevi numerosi. Il corso prevede 3 incontri teorici sulla patologia della spalla e del gomito, ed un cadaver lab sull'anatomia funzionale della spalla e del gomito. La parte di chirurgia e anatomia sarà diretta dal dott Davide Blonna. La parte di riabilitazione dal dott Daniele Morfino Sono previsti crediti ECM Per informazioni segreteria@formazione-sanitaria.it davide.blonna@virgilio.it